Privatärztliche Praxis, Ausgabe 2/2012

ISSN Nummer 1438-7085

Ausgabe 2/2012

Bitte haben Sie dafür Verständnis, dass hier im Internet unsere Verbandsnachrichten nur sehr verkürzt wiedergegeben werden. Insbesondere Tipps zur Abrechnung stellen wir nur unseren Mitgliedern zur Verfügung.

Aus aktuellem Anlass 2012:

Die Wahrscheinlichkeit eines Regierungswechsels 2013 ist hoch, der „Schutz“ der PKV aus verschiedenen Gründen gering. Der Abgesang auf die  PKV ist in vollem Gange, obwohl eine Beendigung der „Zwei-Klassen-Medizin“ für niemanden Vorteile bringt. Wir veröffentlichen hier einige Kommentare bzw. subjektive Einschätzungen der Situation (im Internet erheblich verkürzt…). Wir Privatärztinnen und Privatärzte haben eine eigene Meinung zur vorgesehenen Abschaffung der PKV, z.T. sogar von CDU-Politikern!

Private Krankenversicherung: Der Weg zurück in die Kasse

Dtsch Arztebl 2012; 109(4): A-162 / B-148 / C-148

Büser, Wolfgang

Einmal privat versichert, immer privat versichert? Nicht unbedingt.

Wie sich die Zeiten ändern: Das Bestreben vieler gut verdienender, junger, gesunder Angestellten, den „Zwängen“ einer gesetzlichen Krankenkasse zu entfliehen und sich privat zu versichern, hat sich offenbar gewandelt. Die Kassen verzeichnen nach eigenen Angaben vermehrt Anfragen von Privatversicherten dazu, wie die Rückkehr in die Arme von AOK & Co möglich ist. Ausgelöst wurde dieser Trend durch außerordentlich hohe Prämiensteigerungen privater Anbieter in den vergangenen Jahren. Das Gesetz sieht für einen Wechsel aus der privaten Krankenversicherung (PKV) in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) mehrere Wege vor. Grundsatz ist, dass niemand mehr ohne Versicherungsschutz sein darf.

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Dies vorweg: Für Privatversicherte, die mindestens 55 Jahre alt sind und in den letzten fünf Jahren wenigstens zweieinhalb Jahre lang diesen Status innehatten, gelten die folgenden Ausführungen nicht. Für sie ist der Grundsatz verbindlich: einmal privat – immer privat. Für alle anderen gilt: Sie können sich unter folgenden Voraussetzungen gesetzlich versichern:

Wenn sie beispielsweise arbeitslos werden. Sobald Privatversicherte ein Jahr lang auf diese Weise pflichtversichert bei einer gesetzlichen Krankenkasse waren und danach wieder eine Anstellung finden, haben sie auch bei einem Verdienst von mehr als 50 850 Euro im Jahr das Recht, sich in der GKV „freiwillig weiter zu versichern“. Für Arbeitnehmer, die bereits am 31. Dezember 2002 privat versichert waren, gilt die Verdienstgrenze von 45 900 Euro. Ist der Verdienst niedriger, bleiben sie ohnehin pflichtversichert, das aber nicht zwangsläufig bei derselben Kasse.

Doch auch nach einem kürzeren Zeitraum der Arbeitslosigkeit, mit einer Pflichtversicherung bei einer gesetzlichen Kasse und nach Auflösung des Vertrages mit einem privaten Anbieter, wäre eine endgültige Rückkehr in die GKV möglich. Und zwar dann, wenn der ehemals arbeitslose Versicherte nach Aufnahme seiner neuen Beschäftigung gar nichts unternimmt. Damit wäre er theoretisch nicht krankenversichert. Praktisch aber doch, denn in Deutschland bleibt niemand mehr ohne Versicherungsschutz. Dieser würde weiterhin von der zuletzt zuständigen gesetzlichen Krankenkasse durchgeführt.

Eine Versicherungspflicht tritt auch ein, wenn nach dem neuen, zum 1. Januar 2012 in Kraft getretenen Familienpflegezeitgesetz vermindert gearbeitet und dadurch die Einkommensgrenze von 50 850 Euro beziehungsweise 45 900 Euro pro Jahr unterschritten wird. Da eine solche Regelung bis zu vier Jahre möglich ist (zwei Jahre 50 Prozent Arbeit für 75 Prozent Verdienst und zwei Jahre 100 Prozent Arbeit für 75 Prozent Verdienst), besteht anschließend das Recht, bei einer gesetzlichen Kasse zu bleiben.

Wer als Arbeitnehmer das Recht nutzen will, für ein halbes Jahr eine unbezahlte Pflegeauszeit zu nehmen, der sollte jedoch wissen: Er kann als privat Versicherter im Allgemeinen nicht in eine gesetzliche Krankenkasse wechseln. Aber: Ist der Ehegatte gesetzlich versichert, so wird durch diesen eine kostenfreie Mitversicherung bestehen.

Arbeitnehmer, die ihre Arbeitszeit von beispielsweise 38 auf 30 Stunden pro Woche reduzieren und dadurch versicherungspflichtig werden, haben dieselben Möglichkeiten wie zuvor geschildert. Sollten sie wenig später ihre Stundenzahl allerdings wieder auf den „alten Stand“ bringen, müssen sie gegebenenfalls damit rechnen, dass die gesetzliche Krankenkasse prüft, ob vielleicht „manipuliert“ wurde.

Auch Selbstständige können in die GKV zurück. Dazu müssten sie jedoch ihre Tätigkeit aufgeben, sich als Arbeitnehmer verdingen und dürften nicht mehr als 50 850 Euro verdienen.

In allen Fällen muss eine Rückkehr in die GKV nicht „auf Lebenszeit“ bedeuten. Liegen die Voraussetzungen für ein Ausscheiden vor, kann der GKV-Bereich auch wieder verlassen werden.

Wolfgang Büser

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Krankenversicherung: Nie mehr zweite Klasse

(aus „DIE ZEIT“ Februar 2012)

In Deutschland steht eine Revolution bevor: Die Zeit der privaten Krankenversicherung neigt sich dem Ende zu. Was kommt nun?

Von E. Niejahr und K. Scherer

02.02.2012 - 07:00

In Deutschland steht eine Revolution bevor: Die Zeit der privaten Krankenversicherung neigt sich dem Ende zu. Was kommt nun?

Ein Mann rennt. Wahrscheinlich schwitzt er auch, man weiß es nicht, weil auf dem Fernsehschirm minutenlang nur Beine zu sehen sind. Der Werbespot endet mit einer berühmten Zeile: »Am 3l. ist Wüstenrot-Tag!« Klar, warum der Mann so rennt: Bis zum Stichtag muss er etwas Dringendes bei seiner Bank erledigen.

Der kleine Film wurde dreißig Jahre lang in verschiedenen Versionen im Fernsehen gezeigt. Ein Klassiker, der neuerdings sozialdemokratische Politiker inspiriert. »Wüstenrot- Tag« nennen sie bei der SPD einen Stichtag, an dem eine neue Ära für den deutschen Sozialstaat anbrechen soll. Der »Wüstenrot-Tag« soll das Ende der Zweiklassenmedizin einläuten: den Abschied von einem Gesundheitswesen, in dessen Wartezimmern, Reha-Kliniken und Operationssälen zwischen Kassenpatienten und Privatversicherten unterschieden wird.

Entschieden wird zwar frühestens nach der nächsten Bundestagswahl im Herbst 20l3, aber in diesen Wochen und Monaten kippt die Stimmung - in der Politik, in den Medien, bei den Versicherten und sogar in Teilen der Versicherungsbranche. Die private Krankenversicherung (PKV), so wie sie im Augenblick besteht, gilt nicht mehr als zukunftstaugliches Modell. Eine klassenlose Gesellschaft zeichnet sich ab, wenn auch nur im Gesundheitssystem.

  • Wer kann wechseln?
  • Alternative
  • Leistungen
  • Vorteile

Wer in seinem ersten Job mehr als 50.850 Euro im Jahr verdient, liegt über der Versicherungspflichtgrenze. Das heißt: Man darf von der Kasse zur privaten Versicherung wechseln. Aber umgekehrt ist es schwierig. Versicherte können nur in die gesetzliche Krankenversicherung zurück, wenn sie arbeitslos werden oder wenn ihr Einkommen wieder unter die Pflichtgrenze sinkt. Ehepartner und Kinder dürfen nur dann mit wechseln, wenn sie jeweils weniger als 400 Euro monatlich verdienen. Ein Austritt aus der PKV ist auch möglich, wenn man ein Studium beginnt, bevor man 30 Jahre alt wird.

Der CDU-Gesundheitsexperte Jens Spahn wirbt gerade in seiner Partei dafür, eine neue Versicherung für alle zu konzipieren, ohne Zweiklassenmedizin. »Das derzeitige Nebeneinander von zwei Systemen ist nur noch historisch zu begründen und hat kaum noch Akzeptanz«, sagt er. »Die private Krankenversicherung wird sich verändern müssen.«

In der SPD sind die Reformpläne schon weit gediehen, sie sind allerdings weniger radikal als noch vor einigen Jahren. Auf ihrem Parteitag im Dezember 2011 beschlossen die Genossen ein Konzept, das, wie Gesundheitsexperte Karl Lauterbach meint, »auch ein attraktives Angebot für wechselwillige Privatversicherte sein soll«, Das Modell ist einfacher, Härten für Gutverdiener wurden trotz des Protestes des linken ParteiflügeIs gestrichen.

Es geht dabei nicht um eine Abschaffung der privaten Krankenversicherung per Dekret, sondern darum, dass für alle Versicherungen dieselben Regeln gelten - für die Erhebung der Beiträge oder die Bezahlung von Arzthonoraren. Wenn die Reform in Kraft tritt, soll es nach den SPD-Plänen in Deutschland möglich sein, zwischen privaten und gesetzlichen Versicherungen hin und her zu wechseln, bis zum »Wüstenrot-Tag« eben. Das gab es bisher noch nicht. Denn so entstünde ein Wettbewerbsdruck, bei dem nur noch die Kassen überleben, die ein wirklich überzeugendes Angebot vorlegen.

Als Vorbild gelten die Niederlande, wo die Regierung 2006 etwas Ähnliches entschied: Jeder Fünfte der sechzehn Millionen niederländischen Versicherten wechselte damals innerhalb weniger Wochen seinen Anbieter. Bei vielen Kassen standen zwei Monate lang die Telefone nicht still. Einige Versicherungen verloren auf einen Schlag mehrere Hunderttausend Kunden, bei anderen mussten die Mitarbeiter auch nachts arbeiten, um mit der Beratung neuer Mitglieder hinterherzukommen.

In Deutschland gehören heute ungefähr 85 Prozent einer gesetzlichen Krankenkasse an mit ihren einheitlichen Leistungen für alle, der kostenlosen Absicherung für Familienangehörige und Beiträgen, die vom Einkommen abhängen. Der Rest, etwa 8,9 Millionen Menschen, hat einen Vertrag mit einer privaten Krankenversicherung wie der Debeka oder der DKY. Diese Versicherten bekommen Rechnungen vom Zahnarzt oder Krankenhaus, die sie einreichen müssen. Ihre Beiträge werden Prämien genannt, die Höhe hängt vor allem vom Krankheitsrisiko und vom Leistungsumfang ab. Meistens verdienen Ärzte und Kliniken besonders gut an Privatversicherten, die deswegen oft schneller Termine bekommen als Kassenpatienten.

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PKV interessiert Problem der finanziell hoch belasteten älteren Menschen kaum

(aus „DIE ZEIT“ Februar 2012)

Die Sorge um rasche Prämiensteigerungen im Alter besteht zu Recht - auch wenn die Privatversicherungen stolz auf ihre Altersrückstellungen verweisen und auf neuartige Tarife, bei denen die Kunden besonders viel fürs Alter zurücklegen können. Beides aber wird steigende Kosten nicht ausgleichen können.

Lange existierte für die PKV das Problem der finanziell hoch belasteten älteren Menschen kaum. Bis zur Jahrtausendwende konnten Privatversicherte in jungen Jahren erst die niedrigen PKV-Tarife genießen und dann im Alter ins gesetzliche System wechseln. Diese Möglichkeit schaffte Rot-Grün im Jahr 2000 ab.

Noch heute hat die PKV jüngere Versicherte als die gesetzliche Konkurrenz, aber dank der neuen Regelung wird der Unterschied kleiner. Man wird ihn kaum spüren, wenn die geburtenstarken Jahrgänge in den Ruhestand wechseln. Und dann bekommen viele Babyboomer als Privatversicherte ein doppeltes Problem: Sie erhalten weniger Rente und müssen davon steigende Gesundheitskosten finanzieren. Im Alter zahlt der Arbeitgeber nicht mehr die Hälfte der Beiträge, deshalb sind die Lasten viel größer als bei Kassenpatienten, deren Beitrag von der Rentenhöhe abhängt. Am schlimmsten wird es geringverdienende Selbstständige treffen, denen ohnehin meistens eine gute Alterssicherung fehlt.

Ihnen droht, was Mareelle Englebert schon jetzt erlebt. In etwa zwei Jahren sind alle Ersparnisse der 65-jährigen Rentnerin aus Frankfurt aufgezehrt, dann wird sie ihre Krankenversicherung nicht mehr bezahlen können. "Ich habe Angst«, sagt sie. »Ich will doch kein Sozialfall werden.« Englebert hat fast fünfzig Jahre lang gearbeitet, zehn Jahre war sie Stewardess, später Bankkauffrau. Mit 58 Jahren ging sie in den Vorruhestand, sie hatte schlimme Entzündungen in Arm und Schulter und konnte nicht mehr arbeiten. Ihre Rente wurde um rund zehn Prozent gekürzt auf rund 1.100 Euro pro Monat.

Davon zahlt Englebert 435 Euro für ihre private Krankenversicherung, obwohl sie einen Tarif ohne Zusatzleistungen und eine Selbstbeteiligung von 3.800 Euro im Jahr gewählt hat. Um Versicherungen, Miete und Essen bezahlen zu können, legt die Rentnerin jeden Monat etwas von ihrem Ersparten dazu. Nun sind die Rücklagen fast aufgebraucht, und sie weiß nicht, wie es weitergehen soll. »Ich gehe schon gar nicht mehr zum Arzt«, sagt sie. Sie braucht dringend eine Zahnbehandlung, zwei neue Kronen, aber das kann sie sich nicht leisten. Wegen der hohen Selbstbeteiligung müsste sie alles selbst bezahlen.

Früher ließen sich Lebensläufe besser planen - das ist einer der Gründe für die steigende Unzufriedenheit der Privatpatienten. Selbstständige rutschten seltener in die Armut, Ehen wurden seltener geschieden. Deshalb gab es weniger Schicksale wie das von Angelika Zegelin. Die 57-Jährige aus Recklinghausen ist schwer krank und hat keinen

Versicherungs schutz - ohne eigene Schuld. Sie gehört zu einer Gruppe, die im bestehenden Zweiklassensystem besonders schlecht wegkommt: Es sind die geschiedenen Frauen von Beamten. Für sie ist die geltende Rechtslage der blanke Horror: Während der Ehe sind sie über den Ehemann gut abgesichert und müssen sich nach der Scheidung neu privat versichern, oft zu extrem ungünstigen Bedingungen, obwohl sie von wenig Unterhalt oder Rente leben.

Angelika Zegelin war Mitte der Neunziger über ihren Mann in die private Krankenversicherung gekommen. Davor hatte sie fast dreißig Jahre lang in die gesetzliche

Kasse eingezahlt. Vor zehn Jahren trennte sich ihr Mann von ihr, Zegelin konnte aber nicht in ihre alte Kasse zurück. Sie ist zu alt für den Wechsel und muss weiterhin die Kosten der privaten Versicherung tragen. Nach mehreren Operationen ist sie zu 80 Prozent behindert und benötigt ärztliche Hilfe, kann aber ihre Beiträge nicht bezahlen. Sie bekommt 700 Euro Rente, 600 Euro davon soll sie an die Krankenversicherung abgeben. Seit einem Jahr hat sie kein Geld mehr überwiesen und verzichtet auf Arztbesuche. Noch geht das, aber die alte Frau hat Angst davor, dass ihr Zustand sich verschlechtert.

Die private Krankenversicherung fühlt sich durch solche Fälle überfordert. Dass es verzweifelte Menschen gibt, die im gesetzlichen System besser aufgehoben wären, bestreitet auch dort niemand. Doch andererseits könne man nicht für jede Scheidung, jede Unfähigkeit, für das Alter angemessen vorzusorgen, und auch nicht für jede Unternehmenspleite eines Selbstständigen die Verantwortung übernehmen, heißt es beim Berliner Branchenverband. Eigentlich sieht man sich als Dienstleister für eine Elite, die nicht nur bereit, sondern vor allem in der Lage ist, für bessere Leistungen mehr zu zahlen, auch im Alter.

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"Wer den Basistarif nutzt, hat oft Schwierigkeiten"

(aus „DIE ZEIT“ Februar 2012)

So hatte die private Krankenversicherung ihre Existenz jahrelang begründet: als Luxusangebot für Gutverdienende, das vielen Ärzten zusätzliche Einkünfte verschaffte und nebenher auch noch die gesetzlichen Krankenkassen mit seinen umfangreichen Angeboten unter Druck setzte. »Dass die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland mehr Leistungen anbietet als fast alle anderen Gesundheitssysteme der Welt, hat ganz klar auch mit der Konkurrenz durch uns zu tun«, sagt Volker Leienbach, Direktor des PKV-Verbandes. Viele Jahre teilten Gesundheitspolitiker aller Parteien diese Sicht, die an das Argument erinnert, nur die Nachbarschaft zur sozialistischen DDR habe den umfangreichen westdeutschen Sozialstaat der Nachkriegsjahre möglich gemacht.

Doch aus zwei Gründen stimmt das Selbstbild der Branche heute nicht mehr. Die Versicherten haben sich verändert - und die Kostensteigerungen sind kaum noch in Grenzen zu halten. Beides haben die Unternehmen mitverschuldet. Einige Anbieter, die Central Krankenversicherung beispielsweise, haben in den vergangenen Jahren gezielt mit Prämien unter hundert Euro um junge Selbstständige geworben, denen aber häufig eine solide wirtschaftliche Basis fehlte. Inzwischen klagt die Branche laut über Nichtzahler, die ihre Prämien nicht überweisen, denen die Versicherung laut Gesetz aber nicht kündigen dürfe. Jetzt will die Bundesregierung mit einem Gesetz die Verluste der Branche begrenzen, doch für einige Anbieter kommt das zu spät.

Dann gibt es noch einen anderen Typ von Versicherten, die oft unzufrieden sind: Kunden, die der Branche vom Gesetzgeber vor drei Jahren mit einer Versicherungspflicht für alle aufgezwungen wurden. Die PKV-Unternehmen dürfen seit 2009 niemanden mehr abweisen, sie müssen Verträge mit dem sogenannten Basistarif anbieten, der allerdings mit knapp 600 Euro Monatsprämie für Leistungen unter dem Niveau der gesetzlichen Krankenkassen sehr

teuer ist. "Wer den Basistarif nutzt, hat oft Schwierigkeiten, einen Arzt zu finden, der ihn behandelt«, warnt die Berliner Anwältin Sabrina Sokoloff. »Es ist ein Loser-Tarif, zu dem man nicht raten kann, wenn es eine Alternative gibt.«

Reinhard von Zuccalmaglio hatte keine Wahl. Der Pensionär aus Frankfurt hatte früher gar keine Versicherung. Für den ehemaligen Beamten beglich die Beihilfe 70 Prozent jeder Arztrechnung, den Rest zahlte er selbst aus seinem Ersparten. Doch als die Versicherungspflicht eingeführt wurde, brauchte von Zuccalmaglio wieder eine Privatversicherung.

Die Allianz schlug ihm, wegen früherer Krankheiten, eine Monatsprämie von 6.255 Euro vor. Von Zuccalmaglio wehrte sich, er schrieb an die Aufsichtsbehörden, verlangte eine gen aue ärztliche Prüfung seines Gesundheitszustands. Am Ende korrigierte sich die Versicherung nur in einem Punkt: Da von Zuccalmaglio Beihilfe beziehe, betrage der Risikozuschlag 1.859 Euro. Der Pensionär verzichtete trotzdem - er begnügte sich mit dem billigen Basistarif.

»Wir brauchen ein System, in dem jeder seine Versicherung selbst aussuchen kann«, fordert von Zuccalmaglio. Vor ihm in seiner Frankfurter Wohnung liegt ein weißer Ordner, in dem Dutzende von Rechnungen abgeheftet sind. Oft muss er wegen der Erstattung kleinster Beträge korrespondieren - so ist das nun mal im Billigtarif. Mitte Januar teilte ihm die Allianz mit, dass er für ein Medikament zehn Cent zu viel bezahlt habe. Es hatte 12,52 Euro gekostet. »Sie haben ein Arzneimittel zur Erstattung eingereicht, dessen Preis den gültigen Apothekenverkaufspreis überschreitet«, schrieb die Allianz.

Lange zahlten die privaten Krankenversicherungen oft auch dann, wenn sie nicht mussten. Darauf kann heute niemand mehr zählen. Seit fünf Jahren sitzen im Anwaltsbüro von Sabrina Sokoloff regelmäßig Privatversicherte, die wegen der Erstattung von Leistungen prozessieren. »Das gab es früher gar nicht«, sagt die Juristin. »Man merkt den Kostendruck in der Branche ganz extrem.« Regelmäßig wird dieser Druck in Prämienerhöhungen weitergegeben. »Irn ersten Moment denkt man an Abzocke«, sagt Uwe Scherer. In den vergangenen drei Jahren hat sich sein Versicherungsbeitrag fast verdoppelt, Anfang 2010 zahlte er 118,25 Euro monatlich, inzwischen sind es 227,35 Euro - bei einem Tarif mit einer Selbstbeteiligung von 3.500 Euro im Jahr. Der 55-jährige Makler entschied sich Anfang der achtziger Jahre für eine pri vate Versicherung mit besonders niedrigen Beiträgen, zunächst war er auch sehr zufrieden. »Ein echter Rolls-Royce- Tarif- erinnert er sich. Nun ist er »stinksauer«, schließlich stieg im Vorjahr sein Beitrag um 45 Prozent, im Jahr 2010 um knapp 40 Prozent - zunächst bekam der Versicherte nicht einmal eine Begründung dafür.

Noch eine dritte Gruppe von unzufriedenen Versicherten ärgert sich, sie zieht aber seltener vor Gericht: die überversorgten Pri vatpatienten, an denen Ärzte herumdoktern, um zu verdienen. So bestreiten Politiker auch nicht mehr, dass durch das Nebeneinander von privaten und gesetzlichen Kassen Geld oft falsch eingesetzt wird, jedenfalls nicht so, wie es der Gesetzgeber beiden Systemen vorschreibt: für das »medizinisch Notwendige«,

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Die Freiheit, die Kasse zu wechseln, ist wichtig

(aus „DIE ZEIT“ Februar 2012)

»Es gibt gleichzeitig eine Über- und Unterversorgung«, sagt der Professor für Gesundheitsökonomie und Bundestagsabgeordnete Karl Lauterbach. Zehn Jahre sind vergangen, seit er in einer Expertenkommission der damaligen rot-grünen Bundesregierung ein Gegenmodell zur Zweiklassenmedizin erfand: die Bürgerversicherung. Weg mit allen Unterschieden zwischen Privat- und Kassenpatienten - das war Lauterbachs Vorschlag. So einfach, so revolutionär. Alle Bürger sollten Mitglieder im Solidarsystem werden.

Für die Idee gab es zunächst wenig Unterstützung. Der damalige Kommissionschef Bert Rürup wollte ebenfalls eine große Reform, aber ein ganz anderes Modell, die sogenannte Kopfpauschale, für die sich später Angela Merkel als Bundeskanzlerin einsetzte. Auch die SPD war nicht begeistert. Als Gerhard Sehröder erfuhr, dass die Professoren seiner Expertenrunde sich wieder einmal nicht einig waren, tobte er und kündigte an, er werde die Kommission auflösen, falls das so weitergehe. Aber seitdem ist die Idee, der in Umfragen immer viele Bürger zustimmten, immer noch auf dem Tisch. Lauterbach, damals noch hauptamtlich Hochschullehrer und eher ein Neuling in der Politik, tourte gemeinsam mit Andrea Nahles durch seine Partei, um für die Idee zu werben. Die Grünen und die Linkspartei entschieden sich für ein ähnliches Modell.

Heute ist seltener von der Bürgerversicherung die Rede - dabei war es nie so wahrscheinlich wie heute, dass es sie oder ein vergleichbares System tatsächlich in Deutschland geben wird. Falls SPD und Grüne gemeinsam regieren sollten, ist dies so gut wie sicher. Aber selbst im Fall einer Großen Koalition werden viele Unterschiede zwischen beiden Gesundheitswelten, zwischen Kassen und Privatversicherungen verschwinden. »Vicle Kassen im Wettbewerb, keine Einheits-AOK«, fordert Jens Spahn, CDU. Aber gleiche Spielregeln für alle Versicherten will auch er. Mit dem CSU-Landesminister Markus Söder hatte er schon einen gemeinsamen Vorschlag entworfen, bevor der von der Gesundheits- in die Finanzpolitik wechselte. Gut möglich jedenfalls, dass die Union nach Mindestlohn, Elterngeld und Wehrpflicht mit der Bürgerversicherung am Ende ein weiteres Thema der Opposition übernimmt. »Am Ende«, glaubt Spahn, »werden große Reformen in Deutschland oft von der Partei gemacht, von der man es nicht erwartet.«

Voraussetzung dafür, dass die Professoren idee von einst Realität werden kann, ist allerdings die Wahlfreiheit der Versicherten und eine neue Vergütungsordnung für Ärzte. Zur Idee der Bürgerversicherung gehört, dass ein Arzt an Patienten der bei den Versicherungssysteme gleich viel verdient. Dann ist Schluss mit der Zweiklassenbehandlung, und die PKV wird automatisch weniger attraktiv. Dafür muss die Regierung die Regeln ändern - und dafür sorgen, dass die Ärzte an Kassenpatienten mehr verdienen als vorher. Sonst wäre die Bürgerversicherung für die Ärzteschaft eine brutale Einkommenskürzung.

Die Freiheit, die Kasse zu wechseln, ist ebenso wichtig. Dafür gäbe es dann den »WüstenrottTag«. Lauterbach rechnet damit, dass ein großer Teil der Privatpatienten dann in das gesetzliche System abwandert - ältere ohnehin, weil sie weniger zahlen müssten, aber auch viele jüngere Menschen wie Taprogge, die das Solidarsystem schätzen, hohe Alterslasten vermeiden wollen oder sich schlicht das Einreichen von Quittungen sparen wollen.

Die privaten Versicherungen würden dadurch weniger geschwächt, als es auf den ersten Blick scheint: Wer von der privaten zur gesetzlichen Versicherung wechselt, müsste auf seine Altersrückstellungen verzichten. Die Kriegskasse der Privaten würde also mit jedem Abgang aufgestockt - und würde deren Chancen verbessern, in einem neuen Versicherungs markt zu bestehen.

Einige Bürger planen schon fest mit der neuen Versicherungswelt, der Rentner Günter Held beispielsweise. Er ist »vor der Versicherungspflicht geflohen«, wie er sagt - nach Sri Lanka. Wer in Deutschland keinen Wohnsitz hat, muss sich nicht privat versichern. Held hat früher in der Versicherungsbranche gearbeitet, er kennt sich aus, und als die neue Versicherungspflicht für alle eingeführt wurde, beschloss er, kein Geld für eine schlechte Absicherung im Basistarif ausgeben zu wollen. Er fühlt sich wohl in Asien, und er hat auf diese Weise knapp 600 Euro mehr zum Leben. Und er rechnet fest damit, dass er in einigen Jahren zurückkehren wird, weil im deutschen Gesundheitssystem dann ganz andere Regeln gelten. Fast egal, welche Mehrheit dann regiert.

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PKV-Stellungnahme zur Situation der privaten Krankenversicherung

(ärztepost Frühjahr 2012)

Der Verband der privaten Krankenversicherung (PKV Verband) hat in einer Stellungnahme auf Richtigstellung der Medienberichte der vergangenen Wochen gedrungen. Die Privatversicherten flüchteten zurück in die gesetzliche Krankenversicherung, die Versicherungsunternehmen selbst seien bereit, das Versicherungsmodell aufzugeben und die Dualität von GKV und PKV sei ein Auslaufmodell, war unter anderem in der Wochenzeitung Die Zeit zu lesen. Darauf entgegnet der PKV Verband:

Erste These: Die Privatversicherten flüchteten angeblich wegen einer schlechten Versorgung und zu hoher Beiträge aus der PKV in die gesetzliche Krankenversicherung.

Richtig ist: In der Regel sind die Menschen zunächst in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert. Der Übertritt zur privaten Krankenversicherung erfolgt dann auf Basis einer freiwilligen Entscheidung. Dabei verzeichnet die PKV seit Jahren mehr Neuzugänge aus der GKV als umgekehrt. Der Saldo der Wanderungsbewegungen zwischen PKV und GKV betrug 2010 + 74.500 und stieg 2011 nochmals auf ca. + 76.300 Menschen. lnzwischen gibt es fast 9 Millionen Vollversicherte in der substitutiven Krankenversicherung, und damit so viel wie nie zuvor. Von einer Flucht aus der PKV kann daher keine Rede sein. Wer die Statistik des PKV-Ombudsmannes zur Kenntnis nimmt, weiß zugleich, dass die Beschwerdequote mit 0,016 Prozent bei insgesamt 41 Millionen Versicherungsverträgen in der Voll- und Zusatzversicherung vorbildlich niedrig ist.

Zweite These: Größere PKV-Unternehmen wären bereit, das Geschäftsmodell Private Krankenvollversicherung aufzugeben.

Richtig ist: Die PKV ist ein Wachstums und Zukunftsmarkt, auf den kein Unternehmen freiwillig verzichten wird. Der PKV-Verband ist durch alle Gremien einstimmig autorisiert, für die Vollversicherung politisch einzutreten.

Dritte These: Die Dualität von GKV und PKV sei ein gesundheitspolitisches Auslaufmodell.

Richtig ist: Über die Dualität wird seit Jahren, insbesondere im Anschluss an die Kommissionen von Bert Rürup und Roman Herzog, diskutiert. Und bislang war das Fazit jeder Bundessregierung, dass die im internationalen Maßstab herausragende Versorgung in Deutschland auf das Nebeneinander von GKV und PKV zurückzuführen ist. Ohne die PKV gäbe es keinen Systemwettbewerb, gäbe es keine Bremse gegen Leistungsrationierungen in der GKV und würden noch mehr Finanzierungslasten im Umlageverfahren auf künftige Generationen verschoben. Eine Bürgerversicherung, so hat es kürzlich treffend der Präsident der Bundesärztekammer auf den Begriff gebracht, wäre zudem der Turbolader für die Zwei-Klassen-Medizin.

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Neue Führungsspitze für den G-BA

(ärztepost Frühjahr 2012)

Das Findungsgremium für die künftige Führungsspitze des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) hat eine Entscheidung gefällt

Nach dem Vorschlag des Gremiums soll der Jurist Josef Hecken, zurzeit Staatssekretär im Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, die Position von Dr. Rainer Hess als Unparteiischer Vorsitzender übernehmen. Als unparteiische Mitglieder werden Dr. Harald Deisler und Dr. Regina Klakow-Franck vorgeschlagen. Frau Klakow-Franck ist Stellvertretende Geschäftsführerin der Bundesärztekammer und leitet dort die Dezernate für Gebührenordungsfragen und Qualitätssicherung. Die neue Führungsspitze soll Ihre Arbeit zum 1. Juli aufnehmen Formell ist jetzt die Zustimmung durch den Gesundheitsausschuss des Bundestages notwendig. Der G-BA Ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung und legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV übernommen werden. Darüber hinaus beschließt der G-BA Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich des Gesundheitswesens.

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Frankreichs Gesundheitssystem in der Krise

Ärzte Zeitung, 10.02.2012

Konsequent wird der Geldhahn für die Sécurité Sociale in Frankreich immer stärker zugedreht. Das bringt nicht nur Patienten, sondern zunehmend auch Frankreichs Ärzte in die Bredouille.

Von Denis Durand de Bousingen

PARIS. Seit 1976 hat die 1946 gegründete französische gesetzliche Sozialversicherung Sécurité Sociale fast jedes Jahr rote Zahlen geschrieben.

Jetzt muss die Versicherung nicht nur ihre Altlasten abbauen, sondern auch zusätzlich helfen, den allgemeinen Schuldenberg Frankreichs abzutragen - eine doppelte Belastung, die Ärzte und Patienten trifft.

2010 hat Frankreich insgesamt 234 Milliarden Euro für Gesundheit ausgegeben, knapp 76 Prozent (176,5 Milliarden oder 9,1 Prozent des Bruttosozialprodukts) wurden von der Sécurité Sociale übernommen.

In der ersten Hälfte der 2000er Jahren waren die Ausgaben gedeckelt, seit 2008 schreibt die Sécurité Sociale erneut tiefrote Zahlen. Ende 2009 wies die Sozialversicherung ein Defizit von 23,9 Milliarden Euro auf, darunter 11,4 Milliarden Euro für die Krankenversicherung und 10,8 Milliarden Euro für die Rente, die zweite der insgesamt vier Versicherungssäulen.

Einsparungen von zwölf Milliarden Euro bis Ende 2012

Die Sécurité Sociale wird zum allergrößten Teil aus Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträgen finanziert, und hängt deswegen vom Arbeitsmarkt ab. Nimmt die Arbeitslosigkeit wie 2010 erneut zu, sinken automatisch die Einnahmen.

Noch vor einem Jahr plante die Regierung, das Defizit sowie die Altlasten der Vorjahre nach und nach bis 2015 zu beseitigen. Im August 2011 musste Premierminister François Fillon aber einen Notplan vorstellen, als Frankreich unter dem Druck der EU-Kommission, aufgefordert wurde, seine Schulden schneller als geplant abzubauen.

Bis Ende 2012 soll Frankreich zusätzlich zu den schon geplanten Ersparnissen weitere zwölf Milliarden Euro sparen, von denen knapp sechs Milliarden aus der Krankenversicherung stammen sollen. Dies soll das Defizit der Krankenversicherung halbieren.

Einige Wochen später sah sich Frankreich aber verpflichtet, wegen schlechter Wachstumsprognosen zusätzlich 500 Millionen Euro zu sparen.

In Frankreich werden seit 1995 Gesundheitsausgaben mit einer jährlichen Steigerungsquote, dem sogenannten "Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie" (ONDAM) vom Parlament festgelegt. Im Sommer vergangenen Jahres stimmten das Parlament und die Regierung einer Steigerungsquote für ambulante sowie stationäre Leistungen von 2,8 Prozent für 2012 zu.

Wegen des Spardrucks wurde die Steigerungsrate dann auf noch 2,5 Prozent gesenkt - eine Vorgabe, die mindestens bis 2016 in Kraft bleiben wird.

Ärzte sind frustriert

Der Frust ist groß - auch in der Ärzteschaft. "Wenn ich die heutige Befindlichkeit meiner Kollegen beschreiben soll, fällt mir nur diese Beschreibung ein: Wir sind machtlos und desillusioniert", sagt der niedergelassene Lungenarzt Dr. Pascal Charles, der seit Jahren als Präsident der Elsässischen Ärztevereinigung seine niedergelassene Kollegen vertritt.

"Im Frühjahr 2011 haben wir einen neuen Tarifvertrag mit der Krankenversicherung unterschrieben, der Honorarerhöhungen ab Ende 2012 unter bestimmten Bedingungen vorsieht. Inzwischen glaubt niemand mehr an diese Erhöhungen", sagt er. Ärzte müssten - wie allen anderen Bürger auch - den Preis für die Finanzkrise zahlen, bedauert Charles,

Die Verhandlungen mit den Kassen stünden unter einem denkbar schlechten Stern. "Es gibt definitiv kein Geld mehr, um die finanzielle Situation der Ärzte zu verbessern. Die Bürger würden einen Ärzteaufstand weder verstehen noch unterstützen." Die einzige Chance für Ärzte, mehr zu verdienen, ergebe sich aus der demografischen Entwicklung.

Da immer mehr Ärzte in Pension gingen, wachse die Arbeit für die verbleibenden Kollegen, erwartet Charles. "In fünf bis sieben Jahren wird es an niedergelassenen Ärzten mangeln", sagt Charles, "und wenn Frankreich bis dann die Arbeitsbedingungen unserer jüngeren Kollegen nicht verbessert, wird es für alle sehr eng", warnt er.

Ärzte seien als Unternehmer sogar doppelt in der Klemme. Wenn die Regierung wie derzeit die Vergütung etwa für technische Leistungen senkt, büßen sie zum einen an Umsatz ein.

Gleichzeitig nehmen die Fixkosten zu, parallel dazu dreht der Staat an der Steuerschraube. Was bleibt? "Ärzte können nichts anderes tun, als weiter im Interesse ihren Patienten zu arbeiten", sagt Charles.

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Haftpflicht nach Rückzug aus dem Berufsleben

(Aus der Medical Tribune 24.2.2012)

Braucht ein Arzt eine Berufshaftpflicht, obwohl er sich bereits gänzlich aus dem Berufsleben verabschiedet hat?

Ein Facharzt für Allgemeinmedizin fragt:

Nach dem Rückzug aus dem akti­ven Berufsleben habe ich jahrelang eine Berufshaftpflichtversicherung beibehalten für den Fall, dass bei gelegentlichen Urlaubsvertretungen ein Schaden eintreten würde. Diese Versicherung habe ich jetzt gekündigt.

Nun wurde mir mitgeteilt, dass die Versicherung für Schäden, die in den letzten Jahren eventuell aufgetreten sind, nur dann aufkommt, wenn ich eine Nachversicherung für fünf Jahre abschließe. Die Einmalprämie hierfür beträgt knapp 250 Euro. Handelt es sich hier um Abzocke?

Maximilian Guido Broglie, Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Sozialrecht, Wiesbaden:

Egal ob das Ende der Berufstätigkeit naht oder der Arzt noch voll umfänglich tätig ist, die Frage, was nach einem Ende der Tätigkeit mit möglichen Haftungsfällen passiert, sollte man sich frühzeitig stellen.

Ein Gedankenexperiment, das das Problem verdeutlicht: Sie verschreiben an Ihrem letzten Arbeitstag einem Patienten versehentlich ein falsches Medikament. Dieser nimmt es erst ein paar Tage später ein und Ihnen fällt der Fehler nicht auf. Der Patient erleidet gesundheitliche Schäden und stellt später Schadensersatzansprüche gegen Sie. Deshalb ist eine Nachhaftungsversicherung ratsam und schützt Sie vor eventuellen Schadensersatzansprüchen, die aus der früheren beruflichen Tätigkeit stammen.

Ein Gedankenexperiment, das das Problem verdeutlicht: Sie verschreiben an Ihrem letzten Arbeitstag einem Patienten versehentlich ein falsches Medikament. Dieser nimmt es erst ein paar Tage später ein und Ihnen fällt der Fehler nicht auf. Der Patient erleidet gesundheitliche Schäden und stellt später Schadensersatzansprüche gegen Sie. Deshalb ist eine Nachhaftungsversicherung ratsam und schützt Sie vor eventuellen Schadensersatzansprüchen, die aus der früheren beruflichen Tätigkeit stammen.

Desweiteren sollte die Versicherung auch gelegentliche ambulante ärztliche Tätigkeiten mit umfassen.

Allerdings gilt auch: Vermeiden Sie eine Überversicherung! Das heißt: Klären Sie ab, ob eine Nachhaftungsversicherung in Ihrer aktuellen Berufshaftpflichtversicherung schon enthalten ist. Das sollte bei einer guten Versicherung der Fall sein. Sollte dies nicht zutreffen, holen Sie sich Angebote ein und zögern Sie nicht, auch bei der Konkurrenz nachzufragen.

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GOÄ

Liebe Mitglieder,

die Nicht-Erstattung von 800-er Ziffern ist unter bestimmten Vorrausetzungen rechtens, oft aber völlig daneben! Bei einem Münchner Kollegen wurde nun die Zi. 849 komplett verweigert, weshalb wir um Stellungnahme der PVS (GOÄ-Ausschuss-Vorsitzender Peter Gabriel, PVS Südwest) gebeten haben. In seiner gewohnt sehr entgegenkommenden Weise hat uns Herr Gabriel den Sachverhalt erläutert. Mit seinen Ausführungen hat er jedem von uns die Grundlage geliefert, wie wir gegenüber den Kostenerstattern argumentieren können, ggf. rechtliche Schritte einleiten können. Naturgemäß wird bei solchen Dingen jeder, der bei der PVS abrechnet auch durch deren Rechtsabteilungen vertreten, was sicher ein großer Vorteil bei diesen Restriktionen, insbesondere der Post ist. Unsere sonstigen Mitglieder verweisen wir auf unsere Justitiare, die auch bei Abrechnungsschwierigkeiten Kompetenz zeigen.

Monierung der Post B, Ihr Fax vom 5.3.12 an uns zur Info

die PostB teilt mit, dass Gutachten grundsätzlich nicht der Leistungspflicht der Postbeamtenkrankenkasse unterliegen würden.

Die Gebührenziffer 80 GOÄ und die damit im Zusammenhang stehende Gebührenziffer 95 GOÄ könne nicht erstattet werden.

In der Satzung der Postbeamtenkrankenkasse, die sicherlich Bestandteil des Versicherungsvertrages ist, ist in § 30 Absatz 3 f geregelt, dass die Postbeamtenkrankenkasse leistungsfrei bei Kosten für nicht von der Postbeamtenkrankenkasse in Auftrag gegebenen Gutachten oder Bescheinigungen ist.

Der Versicherungsnehmer ist über den Leistungsausschluss informiert. Insofern sollte der liquidierende Arzt dieses Leistungsverhalten der Postbeamtenkrankenkasse gegenüber dem Patienten bedauern und ihn jedoch auf den Selbstbehalt hinweisen.

Etwas anderes gilt selbstverständlich dann, wenn das Gutachten von der Postbeamtenkrankenkasse beauftragt wurde oder für einen Antrag auf Durchführung einer Psychotherapie o.Ä. benötigt wird.

Des Weiteren moniert die Postbeamtenkrankenkasse die von der Praxis berechneten Auslagen, die nicht nachvollziehbar seien. Aufgrund der Angaben in der Rechnung könne hierfür nur der Einzelpreis bei Bezug einer Großpackung berücksichtigt werden.

Zur Prüfung einer höheren Kostenübernahme bittet sie um eine Kopie des Bezugsbeleges (z.B. Einkaufsrechnung) und nötigenfalls weitere Informationen der Arztpraxis.

Das ist offensichtlich ein pauschaler Textbaustein der automatisiert dann erscheint, wenn keine Gebührenziffer genannt ist und "nur" ein Betrag auf der Rechnung angegeben wurde.

Aus diesem Hinweis der Postbeamtenkrankenkasse ist weder ersichtlich, um welche Sachkosten es sich handelt, noch ist ein Bezug zu § 12 GOÄ erkennbar, wonach der Bezugsnachweis erst ab einem Betrag von 25,56 Euro vorgelegt werden muss.

Schließlich monierte die Postbeamtenkrankenkasse, dass Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung nach den Gebührenziffern 845 GOÄ bis 849 GOÄ nicht neben einer laufenden Psychotherapie berücksichtigt werden könnten.

Allgemein lässt sich sagen, dass die Gebührenziffern 845 GOÄ bis 849 GOÄ Behandlungsformen abbilden, die als Leistungen neben der psychotherapeutischen Behandlung erbracht und abgerechnet werden können. Der Leistungsausschluss, wie ihn die Postbeamtenkrankenkasse hier konstruiert, ist in keiner der Gebührenziffern, die für eine psychotherapeutische Behandlung in Ansatz gebracht werden können, formuliert.

Der Hinweis der Postbeamtenkrankenkasse ist unter gebührenrechtlichen Gesichtspunkten schlicht falsch und auch unter medizinischen Gesichtspunkten sicherlich für den Arzt leicht zu entkräften.

Mit freundlichem Gruß

PVS/Südwest GmbH

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Heilmethode ohne Segen des G-BA muss nicht erstattet werden

(aus Medical Tribune Feb. 2012)

Ob eine Heilmethode von der Krankenkasse erstattet wird, hängt nicht von deren Wirksamkeit oder Erfolg ab. Ausschlaggebend ist der Segen des Gemeinsamen Bundesausschusses. Das hat das Hessische Landessozialgericht entschieden.

Eine 78-jährige Patientin hatte von ihrem Arzt rhythmische Massagen mit Wärmebehandlung per Privatrezept verordnet bekommen. In den Jahren zuvor hatte die Krankenkasse der Frau die Kosten für die Methode – nach Abzug von einem Eigen- und Verwaltungskostenanteil – erstattet.

MDK stuft Leistung als neue Heilmethode ein.

Gleichzeitig hatte die Krankenkasse aber angekündigt, dass sie den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) bezüglich der Heilmethode um Beurteilung gebeten habe. Nach dieser Stellungnahme wolle die Kasse künftig über die Erstattung entscheiden.

Als die Patientin wieder um Erstattung bat, wurde sie enttäuscht. Ihre Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab. Denn der MDK hatte geurteilt: „Da die Leistung weder im EBM noch im Heilmittelkatalog vorgesehen sei, handelte es sich hierbei um ein ‚neues Heilmittel‘ und sei als solches zu begutachten.“ Weil ein neues Heilmittel aber erst nach einem positiven Bescheid des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zulasten der GKV erbracht werden könne, sei die Kostenerstattung nicht empfehlenswert.

Richter verweisen auf alternative Heilmethoden

Die Frau zog vor Gericht und argumentierte, dass es sich nicht um eine neue Heilmethode handele, sondern die Behandlung vielmehr seit mehr als 80 Jahren Bestandteil der anthroposophischen Medizin sei und nachweislich zu Heilerfolgen geführt habe. Daneben habe sie als Patientin keinen Einfluss darauf, ob der G-BA ein Anerkennungsverfahren einleite oder nicht.

Die Patientin scheiterte sowohl vor dem Sozial- als auch in zweiter Instanz vor dem Landessozialgericht. Für Krankheitsbilder, die mit rhythmischen Massagen behandelt würden, stünden auch zahlreiche andere Heilmethoden, die zum Leistungsumfang der Kassen gehören, zur Verfügung, so die Richter.

Landessozialgericht Darmstadt, Urteil vom 24.11.2011, Az.: L 8 KR 93/10

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Abrechnungsbetrug kostete Approbation

Betrifft – wie wir wissen – zahlreiche Mitglieder! Achten sie auf Analog-Kennzeichung!

Medical Tribune 10.2.2012

Schulmedizin abgerechnet, Alternativmedizin erbracht - das kostete einen Arzt die Approbation

Ein Arzt, der – um Kostenerstattungsprobleme für Patienten zu vermeiden – schulmedizinische Leistungen nach GOÄ abrechnet, obwohl er alternative Heilmethoden angewandt hat, muss mit dem Entzug seiner Approbation rechnen. Das ergibt sich aus einem Urteil des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs (VGH).

Der Allgemeinarzt, der seit 2001 eine Praxis für ganzheitliche Medizin führte, war bereits 2003 zu einer Geldstrafe von 2500 Euro verurteilt worden, weil er auf Rechnungs- und Briefköpfen unberechtigt einen Doktortitel abgedruckt hatte.

Im Juli 2008 erging ein weiterer Strafbefehl, nach dem der Arzt wegen versuchtenAbrechnungsbetrugs in 364 Fällen zu einer Geldstrafe von insgesamt 14 000 Euro verurteilt wurde. Dabei hatte er – in Gemeinschaft mit seiner Kollegin Dr. S. – von Januar 2003 bis Juni 2006 Leistungen nach GOÄ abgerechnet, obwohl diese so nicht erbracht worden waren. Vielmehr handelte es sich um naturheilkundliche Verfahren (z.B. Bioresonanztherapie). Der Gesamtschaden für die privaten Kassen belief sich auf rund 39 000 Euro.

Zudem hatte der Arzt Akupunkturleistungen in Rechnung gestellt, die er nicht durchgeführt bzw. doppelt abgerechnet hatte. Der Schaden belief sich bei diesem „vollendeten“ Abrechnungsbetrug auf 2250 Euro.

Rechtsanwalt schätzt Lage völlig falsch ein

Nachdem sein Anwalt ihm versichert hatte, dass die Approbation nicht gefährdet sei, bekannte sich der Arzt in o.g. Fällen für schuldig und legte ein schriftliches Geständnis ab. Die Summe von 14 000 Euro beruhte auf einer Absprache zwischen Gericht, Staatsanwaltschaft und Arzt.

Das Urteil lautete auf „versuchten“ Betrug, weil nicht nachgewiesen werden konnte, dass die tatsächlich vom Arzt erbrachten Leistungen auch bei korrekter Bezeichnung nicht von der Krankenkasse erstattet worden wären.

Als Begründung für die Falschab­rechnungen gab der Arzt an, dass er das Abrechnungssystem seiner Kollegin, das vor seinem Eintritt in die Praxis bereits existiert habe, einfach übernommen habe. Zudem habe er die Leistungen unter Außerachtlassen der GOÄ-Vorgaben abgerechnet, um sich und seinen Patienten aufwendiges Nachfragen bei den Leistungsträgern zu ersparen und Probleme bei der Kostenerstattung zu vermeiden.

Weder diese Begründungen noch die kritisierte Falschberatung des Anwalts konnten den Arzt vor dem anschließenden Entzug der Approbation durch die Regierungsbehörde retten. Auch nicht, dass er sich 2007 von der Kollegin trennte und er sich nach Einleitung des Strafverfahrens keine Abrechnungsunregelmäßigkeiten mehr zuschulden hatte kommen lassen. Die Richter argumentierten: Durch die Trennung von seiner Kollegin sei keineswegs gesichert, dass er sich nunmehr an die Rechtslage halten werde.

Kostenlose Behandlung beeindruckt nicht

Auch dass der Arzt reumütig betroffene Patienten später unentgeltlich behandelte, konnte die Richter nicht milde stimmen, die meinten: Hier dürfte auch der Wunsch ausschlaggebend gewesen sein, die Patienten zu behalten und ihnen gegebenenfalls erstattungsfähige Leistungen in Rechnung zu stellen.

Bayerischer Verwaltungsgerichtshof, Urteil vom 10.11.2011, Az.: 21 B 10.1543

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Darf private Kasse Osteopathie ablehnen?

Medical Tribune 10.2.2012

Darf eine private Kasse die Erstattung wissenschaftlich anerkannter Methoden ablehnen? Wann könnte sich eine Klage seitens der Patienten lohnen?

Ein Orthopäde fragt:

Am 24.11.2010 wurde vom OVG Sachsen-Anhalt gegen eine Beihilfestelle entschieden, dass die Leistungen der Osteopathie erstattet werden müssen, da die Osteopathie mittlerweile wissenschaftlich anerkannt sei. Trotz des Urteils erstatten weder die PBKK noch eine private Krankenkasse die craniosacrale Therapie. Die private Kasse meint zudem, das Beihilferecht sei nicht auf sie übertragbar.

Einige PKVen erstatten insgesamt die osteopathischen Leistungen, das heißt auch die craniosacrale Osteopathie. Hätte eine Klage des Patienten Aussicht auf Erfolg?

Professor Dr. Alexander P.F. Ehlers, Rechtsanwalt und Arzt, Fachanwalt für Medizinrecht; Astrid Wenke, Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht:

Das Oberverwaltungsgericht Sachsen-Anhalt hat mit Beschluss vom 24.11.2010 die Zulassung einer Berufung gegen ein Urteil des Verwaltungsgerichts Halle vom 25.8.2010 abgelehnt. Somit ist das Urteil des Verwaltungsgerichts rechtskräftig geworden, wobei dies keine Bindungswirkung für nicht am Verfahren Beteiligte hat. Das Verwaltungsgericht Halle hatte entschieden, dass der klagende Beamte einen Anspruch auf Beihilfe für erbrachte ärztliche osteo­pathische Leistungen gegen seinen Dienstherren hat. Zudem stellt das Verwaltungsgericht fest, dass die Osteopathie inzwischen als Behandlungsmethode wissenschaftlich allgemein anerkannt ist.

Grundsätzlich gilt das Folgende: Beihilfe ist eine eigenständige beamtenrechtliche Krankenfürsorge. Die Bundesbeihilfeverordnung regelt die Gewähr von Beihilfen für Beamte, ehemalige Beamte des Bundes und für Versorgungsempfänger. Ein Anspruch auf Aufwendungsersatz gegen den jeweiligen Dienstherrn besteht dann, wenn die Aufwendungen beihilfefähig sind.

Dies setzt voraus, dass die Aufwendungen dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind. Die Angemessenheit beurteilt sich bei ärztlichen Leistungen nach der GOÄ. Der konkrete Leistungsumfang kann sich je nach Bundesland unterscheiden, denn er wird durch Dienstvorschriften und Rechtsverordnungen der Bundesländer konkret ausgestaltet. Bundesweit werden etwa 50 bis 80 % des beihilfefähigen Aufwandes erstattet. Die Restkosten müssen bei einer PKV abgesichert werden. Hierfür sieht die PKV spezielle Tarife für Beamte vor.

Richtig ist, dass das Beihilferecht nicht auf das Recht der PKV übertragbar ist. In der PKV ist ein Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung. Der Leistungsumfang bzw. die Leistungshöhe kann dabei je nach Tarif stark variieren. Viele Tarife in der PKV sehen zwar die Kostenübernahme für osteopathische Behandlungen vor, doch dies muss nicht zwingend der Fall sein.

Um hier Klarheit zu erlangen, sollte der Patient seine Versicherungsbedingungen prüfen lassen und ggf. das Gespräch mit seiner Versicherung suchen. Eine Klage eines Versicherten gegen seine PKV auf Kostenerstattung für osteopathische Behandlungen wird immer nur dann Erfolg haben, wenn diese Behandlungen im Versichertenumfang enthalten sind. Im Streitfall wird ein Gericht einen medizinischen Sachverständigen zwecks Klärung hinzuziehen.

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